介護施設の選び方(秦野）
高齢者施設の場所の選び方
秦野市内に親子が同居していたり、比較的に秦野市の近所に住んでいる場合は、その近くの施設を探せばいいのですが、親子が離れて生活している場合はどうするのがいいのでしょうか。子としては、自分の近くの施設であれば頻繁に様子を見に行くことができます。一方、親は自分の住み慣れた土地を離れたくないと考えています。
特養は、全国どこでも申し込めます。しかし、住民票のある方を優先します。グループホームは、住民票があることが条件となります。また、有料老人ホームは、都市部ほど料金が高くなる傾向にあります。親の自宅近くなら、ショートステイなどで慣れた施設があるケースもあります。こうした理由より親の自宅近くの施設を選ぶ人が多いです。ただ正解のない難しい問題です。家族でしっかり話し合いをすることが大切です
親の自宅近くの施設
親にとって、なじみやすい環境だが、子にとっては交通費、時間の問題がある。
子の自宅近くの施設
子は頻繁に会いにいきやすいが、親にとっては馴染みにくい環境である。
住民票のある人だけが利用できる施設
・グループホーム
・小規模（定員２９人以下）特養
・小規模多機能型居宅介護施設
介護保険サービスの縮小傾向
介護保険で要支援、要介護と認定された高齢者は、１５年で２倍以上になっています。結果として日本の社会保障費は増大しています。介護保険制度のサービス内容を縮小していきます。
介護保険制度は、３年ごとに改正が行われており、２０１５年に特養について大きな見直しが行われました。それ以前は、要介護１以上が対象だたのですが、原則要介護３以上に。居住費、食費の軽減がされる仕組みに資産要件が加わりました。所得の多い方の自己負担が１割から２割に増えたのもこのときです。
民間施設も入居後に料金変更もあります。借地借家法では入居者の権利が保障されますが、有料老人ホームなどの契約形態ではそうでもありません。入居中に経営者が変わるとそれまでの契約は継承されないので、月額利用料が変更されます。施設での生活は長期になるので、施設選びの時はもちろん入居後も介護関連の報道に注意が重要です。
高齢者施設選びの主導権は
施設を選ぶ主導権は、あくまでその施設で生活する本人です。親の暮らす高齢者施設を選ぶのであれば、主導権は当然親です。ただし親に判断能力がある状態にあることが前提条件です。親に判断能力があれば、子供の役割は、情報提供となります。有意義な情報を提供できるように情報収集や勉強が必要です。
親が住み替えを希望しているのであれば、その理由を訪ねましょう。現状の不満を一緒に考えて、問題点を解決できるサービスを提供してくれる施設を探すことが重要です。
親に判断能力が無いときは、親に代わって子が主導権を持つようになります。親の立場に立った判断をするようにします。親の在宅意向が強い時は、本当に在宅では無理なのかをケアマネージャーを交えて相談することが必要です。さまざまな理由でこれ以上の在宅継続が難しいのであれば生命の危険もあるので、親の意見に反しても親に代わって決断することも重要です。
兄弟の見解を統一
兄弟の考え方を早めに統一することが、後のトラブルの防止となります。介護を中心にしている子が検討を開始します。他の兄弟に相談無く決めるとトラブルに発展しがちです。相談する時期を早めにすることで、施設を選ぶ必要性を共有でき、一緒に施設選びのスタート地点に立つことができます。
逆に介護を中心にしている子が、頑張りすぎていいて、介護が限界に到達している場合もあります。こういう場合は、離れたところから見ている兄弟のほうが客観性があります。介護を頑張りすぎるとストレスから虐待に走ることが多いです。兄弟でも親に抱く感情は違います。更に高齢者施設への入居には、まとまった多額の費用がかかります。だからこそ、情報を共有し相談して兄弟の見解を統一する必要があります。
高齢者施設を拒む場合の話し合い方
ほとんどの高齢者が在宅介護を希望しており、施設に入居を拒んでいます。一方施設の入居を望んでいる高齢者もいます。家族への気兼ねや気遣いもあるのですが、誰かと一緒にいたいという安心感も理由のひとつです。
多くの場合は、親子の話し合いは平行線ですが、体力の低下から施設への入居を譲歩するケースが大半となります。ショートステイを利用して施設の生活になれてもらうのも方法の一つです。自宅近所の施設を選び、昼間は自宅、夜は高齢者施設という提案方法もあります
高齢者施設への入居を決める時期
子が親の施設への入居を検討する時期は、在宅介護に限界を感じた時です。
ひとりでトイレに行くことが困難になったとき、あるいは火の始末が難しくなった時のふたつが、決断をする時期です。
場合によっては、高齢の親に限らずに子が負担過多で倒れることもあります。また、介護を要する親を家に残しておくことができずに、離職に追い込まれるケースが近年増加しています。要介護４を超えると終日介護をしている状態が続きます。家族だけで在宅介護か施設への入居かを切り替えを決めるのに難しいときは、担当のケアマネに相談することが重要です。
新規オープン施設は慎重に
新しい施設は、設備が新しく気持ちいいと思います。しかし、実績のないのも事実です。介護職の賃金が安いために、求人広告を出しても人員が集まらないのが介護の現状です。実際に人員確保ができずに居室の一部を開業休業している施設もあります。
施設によっては、新しい施設は経験の浅い職員が多く、ケアの質が低い場合が多いのも実情です。
◆待機者が多くて入居が難しい特別養護老人ホーム(秦野）
特別養護老人ホームは、介護保険制度の施設介護サービス計画に基づいて入浴、排せつ、食事などの介護、日常生活、機能訓練、健康管理、療養の世話を行います。申し込めるのは、要介護3以上です。大規模施設ながら家庭的なきめ細やかな介護を受けることが特徴です。入居にあたっては申し込み順でなく、必要性の高い人から優先されます。各自治体では独自の優先入所指針を作成し、申込者の状況ごとに優先ポイントつけています。利用料は要介護度に合わせて日額の施設サービス費が決まります。自己負担額も変わってきます。有料老人ホームと比較すると安めとなります。
◆高齢者介護施設の利用料(秦野）
高齢者施設には、契約形態がいろいろあります。特に有料老人ホームが採用しているのは、利用権方式という方法です。これは、入居の時に一時金を支払い，終身にわたり居室と共用設備を利用でき、介護、生活支援サービスを受けることができます。
サ高住は、住宅部分については建物賃貸借方式で契約し、必要に応じてサービス利用契約を別に契約する方法です。
特養や老健やケアハウスは、入所サービス利用契約となります。
利用権方式と賃貸借方式は、契約形態として利用者の権利は大きく違います。利用権方式は、根拠法はなく、施設と入居者との契約となります。施設側に有利な契約となります。トラブルが発生した場合は、施設側が契約解除をできる項目があるのが普通です。また、入居中に経営者が変更になったとしても元の契約内容が継承されません。
賃貸借方式は、借地借家法という不動産の法律によって入居者の権利が守られています。施設側の都合で、退去させることはできません。経営者が変更しても契約の権利の継承されます。この賃貸借方式は、特約により入居者の死亡により契約を終了という内容が有効になる終身建物賃貸借方式があります。
利用料の支払い方式
１．全額前払い方式
終身にわたり必要な家賃などを前払いで一括支払う方式
２．月払い方式
前払い金を納めずに、家賃を月払いする方式
３．一部前払い・一部月払い
終身にわたり必要な家賃などを一部を前払いで、一部を月払いで支払う方式
４．選択式
入居者が支払い方法を選択する
◆老人保健施設(秦野）
老人保健施設は、入院していた要介護１～５の高齢者が退院後に自宅にもどるためにリハビリを行う施設です。入居の条件は、病状が安定している、入院治療の必要がないと入居できます。利用者それぞれの目標に応じた介護サービス計画書を作成します。在宅復帰を目指す施設のため、入居期間は原則３～６か月です。（実際のところもっと長く入居する人も地域によっていることもあります。）入居にあたっては、自身で施設に直接申し込みます。担当のケアマネと相談して問い合わせます。現在の状態、病状、診療情報提供を提出し、入所判定会議で入居の可否が決定されます。特養と違い限定された期間のみ入居できる施設なので特養より入りやすいです。
また、推奨される方法ではありませんが、特養の順番待ちに入居している人が多いです。
（参考 ＮＰＯ法人パオッコ 離れて暮らす親のケアを考える会）
◆介護料型医療施設(秦野）
急性の治療を終えたものの在宅介護が難しい人に対して、介護保険制度の施設介護サービス計画に基づき入浴、排せつ、食事などの介護、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理、療養上の世話をします。施設といっても病院と変わりません。介護保険の他の施設サービスと違い医療療養を目的としているので、慢性的な病気があっても入居できます。病院の建物内に併設されているところが多いです。要介護１から入居できますが、実際には要介護４～５の人が多いです。介護保険が適用される介護療養病床の他に、医療保険が適用される医療療養病床もあります。区別は難しいですが、医療依存度が高い場合は、医療療養病床になる場合が多いです。区別があいまいでまた医学的な入院の必要がなく、在宅で療養が可能であるにもかかわらずに家庭の事情により病院で生活している社会的入院が多いことが問題となっています。厚生労働省は介護型の療養病床を廃止する方向で進めています。入居を希望する場合は、ケアマネに相談して直接申し込みます。（２０１２年から新設が認められていません）
◆住宅型有料老人ホーム(秦野）
有料老人ホームは、介護の必要度に応じて住宅型有料老人ホーム、介護付き有料老人ホーム、健康型有料老人ホームの３つに分かれます。健康型有料老人ホームは、全体の１％以下です。住宅型有料老人ホームは、全体の６０％です。
介護保険の特定施設入居者生活介護の指定を受けてないので、介護付き、ケア付きを表記出来ません。基本的には食事サービスと緊急時の対応などの日常生活の支援、レクリエーションを提供しています。ケア態勢も施設ごとに大きく異なります。人員配置にも基準はありません。そのため介護付き有料老人ホームと変わらない態勢の施設がある一方、重度な介護が必要になれば住まい続けることが難しい施設もあります。介護については、敷地内に介護サービスを提供する関連業者が入っていることが多く、個別に契約して利用します。他の事業者と契約することも可能です。サービスの費用は、介護保険の対象となる部分の１割または２割の自己負担が必要です。介護の度合いが高くなると、介護保険の限度額を超えてしまい追加料金が発生して、介護付きより割高になります。
◆介護付き有料老人ホーム(秦野）
介護サービスは２４時間体制で施設の職員が行うので、住宅型と異なり基本的なサービスについては介護保険の限度額を超え、追加料金が発生することはありません。人員配置にも基準があり、３人の要介護者に対し、1人以上の介護または看護の職員を配置することが義務付けられている。民間なので、いろいろ特色があります。住宅型有料老人ホームにも共通しますが支払い方法には、全額前払い、月払いなどがあります。入居一時金方式の返還トラブルを防止するために、入居後3か月以内に解約した場合は、入居一時金を返還しなければならないというクーリングオフが法制化されてます。
◆サービス付き高齢者向け住宅(秦野）
サービス付き高齢者向け住宅とは、介護付きの高齢者施設と考えがちですが、そうではありません。必ず付いているサービスは、安否確認、生活相談サービスのみです。日中はケア専門職が対応しますが、夜間は職員が常駐しない所もあります。国から補助金をや税制優遇を受けられることから、２０１１年の開始以来急増しています。国は２０２０年までに６０万戸を目標にしています。入居対象となるのは原則自立、または軽度の介護を要する人となっています。実際には要介護５でも受け入れるところもあります。居室は原則２５㎡以上となっていますが、実際は１８㎡のところがほとんどです。ケア内容は大きく異なります。多くはオプション料金を支払うことで、食事の提供がされ、家事支援サービスも行われてます。介護が必要になった時は、介護サービス事業者が入っていることが多いです。各自契約することで自宅にいる時と同じように介護保険の居宅サービスを利用できます。一方として特色は、入居時の一時金が不要という点です。重い介護が必要になると住み続けることができなくなります。一時金を払ってないので、退去の決断がしやすいです。サ高住でも特定施設の指定を取っているところは、24時間体制で介護を受けることができます。
特定施設であればサ高住であっても通常の浴槽と車椅子のまま入浴できる機械浴があるところが一般的です。ケアは行き届いているものの、入浴回数なども細かく決められています。それは特定施設の運営基準に自ら入浴が困難な利用者については1週間に2回以上入浴とあるためです。施設ごとにことなりますが、１人で入浴できても週２回です。特養、有料老人ホームも同様ですがサ高住の場合、自由に暮らせる高齢者住宅のはずとならないように特定施設の指定有無、ケア内容を確認することが必要です。
◆グループホーム
グループホームとは、認知症の高齢者が１ユニット９人までの家庭にいるような環境の中の施設です。
自立が出来ており、共同生活を送ることに支障のない方が対象です。地域密着型サービスといって、介護が必要な状態になっても住み慣れた地域で暮らしていけるように、市町村指定の事業者が地域住民に提供するサービスです。その自治体の住民票のある住民だけが入居することができます。住民票を移してから一定期間経たなければ申し込みを受け付けません。地域密着サービスなので地域住民のみ入居できます。入居者は介護サービス、生活支援サービスを受けながら、料理や掃除、洗濯などの家事に参加しながら共同生活を行います。集団の中でのケアとなります。入居者個々の生活を重視するものです。居室は、個室でリビング、食堂があります。介護職員は利用者３名に対して１名以上配置。グループホームによっては、地域住民がボランティアに入るなど人員体制が厚く、入居者の自由な外出をサポートする所もあります。ただし、看護師などの医療職員の配置基準はありません。医療依存度が高いと住み続けられません。
◆特養、老健、療養病床の介護保険施設の費用(秦野）
一時金なくわかりやすい料金体系
特養、老健、療養病床の介護保険施設に入居した場合に発生する費用は、初期費用は０円です。入居後の月額費用は、生活費と要介護別の介護サービス費の１～２割です。老健、療養病床の方が特養より少し高めです。さらに医療にかかる加算が多くなります。
介護保険施設の軽減策とは
介護保険施設に入居した場合には、所得が低い人に特定入所者介護サービス費という居住費、食費の負担軽減制度があります。実際にかかった負担額と所得いよって決められた負担限度額の差額分を市町村が施設に支払うことで利用者の負担を軽減してくれます。対象者は、特養、老健、療養病床の入居者とショートステイの利用者です。デイサービス、グループホーム、小規模多機能は対象になりません。負担額の減額認定を受けるのは、役所の介護保険担当窓口に申請して、介護保険負担限度額認定証の交付を受けて、施設を利用するときに提示をします。介護保険負担限度額認定証の有効期間は、１年間です。自動的に更新交付されないのが、注意すべき点となります。毎年７月が更新月なので、あらためて交付申請が必要です。
世帯分離が負担軽減には、必要な時もあります。高齢者の親と子が同居している場合は、子の所得が高いため親の所得も高く判断されることがあります。施設に入居の場合には、親の住民票を施設に移す世帯分離をすることで、所得を低い扱いに変えることができます。よって、負担額の減額認定を受けることが可能になります。
◆介護施設で確認したいポイント
見学のおすすめ時間はランチタイム
食事の時間に見学すれば、介護の様子だけでなく職員と入居者の会話などの情報が得られます。施設に見学に行く時間は、昼食の時間帯がベストです。入居者が食堂に集まる時間なので、施設の様子を知ることができます。施設の周辺状況もチェックが必要です。親は自分が暮らす場所として、子は通っていく場所として考えます。入居する居室だけでなく、利用する設備への動線も確認が必要です。
医療依存度の高い場合には、病院併設が安心か？
特養での医師の配置は、非常勤の嘱託医が１名です。通常週２回施設を訪れます。医師の不在時に入居者の具合が悪くなったら、看護師の判断で救急車を呼びます。看護師の数は、入居者数によって異なります。１００名の場合３名です。常時３名いるわけでなく、特に夜間は手薄です。有料老人ホームならもっと充実しているかと思うかもしれませんが、そうではありません。料金が高い施設でも医師の常駐施設はめったにないです。病気の治療を優先して施設を選ぶ場合には、同じ敷地に病院があるなどの連携を考えるのが得策だといえます。（参考 ＮＰＯ法人パオッコ 離れて暮らす親のケアを考える会）
◆特養に早く入る方法
特養の待機期間を短くするコツは、判定基準を理解することがスタートです。特養は、必要性の高い人から入居できるという入居基準のポイント制が定められてます。子が親と同居できるケースでは、必要性が低いとみなされます。更に居宅サービスの利用が多いとポイントが高くなります。判定基準は自治体ごとに違いますが、ほぼ同じ傾向にあります。役所の介護保険の窓口で相談できます。また、数か所の特養に申し込みをするのが一般的です。特養を望むが待機者が多くて入居まで時間がかかる場合、同じグループの有料老人ホームに入り、待機すると特養入居の順位が有利な場合があります。介護者の事情が変わったときは、事情を伝えるようにします。高齢の親がもう一方の親を介護している時も介護者の方の親に病気など異変があったら連絡すると理由により、順番を考慮してもらえます。
◆在宅医療の基礎知識(秦野）
在宅医療の目的は支える医療であり、以下の援助を行う目的とする。
・自宅での生活が継続できるように援助する。
・可能であれば社会参加・復帰支援する。
・患者の生活の質を向上援助する。
・安らかに最後が迎えられるように援助する。
在宅医療は単なる病院における治療の延長としての医療であり、生活の質の重視、個人尊重の医療である。このため治療効果があるかどうかエビデンスに基づいた医療がなされる病院医療とことなり、その人にどうかかわっていくかという対話に基づく医療が行われる。これは患者さんとの対話が重要であり、患者さん側に立った対応が必要である。
以前は緊急時の単発的な往診が在宅医療の一般的形態であったが、近年は慢性疾患、高齢者の中長期の計画訪問を行う在宅医療が、増加している。患者に呼ばれたからでなく、定期的に訪問診察が在宅医に期待されている。在宅医療は、定期訪問診療と２４時間対応の臨時往診から成り立ち、訪問診療と往診が混同されている。
訪問看護利用者の多くは高齢者であり、その中でも脳血管疾患、循環器疾患による障害をもつ要介護者が多く、摂食、嚥下障害を起こしやすい。看護師が在宅医療で提供できる時間は、必要とされる在宅療養者の日常から考えるとわずかであり、介護チームとの連携や専門チームの導入が必要である。
訪問看護ステーションの活動は、入院中の患者が退院するにあたって地域連携室から、地域包括支援センター、高齢者、家族から紹介を受けて行われる。６５歳以上は介護保険が優先され、医療保険、介護保険両方が使えるサービスのために制度としては、複雑であり、かかりつけ医師の指示書が必要である。
◆賢いショートステイの利用方法(秦野）
特養では待機者が多いので退院、ショートステイ、入居を繰り返すことはできないのですが、有料老人ホームは、体験入居から入居にというケースがけっこうあります。老健については、3カ月の入居が基本ですが、これを繰り返して少しずつ施設で過ごす時間を増やしていき、老健と同じグループの特養に入居という方法が得策です。また、居宅サービスとして特養で毎月、ショートステイを利用して、同時に入居申し込みをして待期期間中ニショートステイの期間を増やして、順番がきたところで特養に入居する方法もあります。（参考 ＮＰＯ法人パオッコ 離れて暮らす親のケアを考える会）
◆有料老ホームの費用(秦野）
有料老人ホームは、入居一時金が必要になります。民間施設は、介護保険施設に比べると費用負担が大きくなります。
介護付き有料老人ホームでも介護保険を利用して施設の職員からサービスを受けることができるのですが、法定の人員基準より手厚い配置になっているところもあり、別料金がかかります。これは、上乗せ介護サービス費と言います。さらに定められた以上のサービスを利用するとオプション料金が発生します。介護保険で介護付き有料老人ホームに入ると自立支援費などの名目の介護費が発生します。提供されるサービスが介護保険でカバーされないためです。介護保険施設にない管理費という項目もあり、賃貸住宅の共有部分の維持、管理費にあたる費用です。有料老人ホームでは、更に事務、サービス提供の人件費が含まれます。特定施設に指定されている介護型ノサ高住も入居一時金は不要ですが、介護費は同じです
◆地域包括支援センター(秦野）
地域包括支援センターとは、介護・医療・保健・福祉などの側面から高齢者を支える「総合相談窓口」です。
専門知識を持った職員が、高齢者が住み慣れた地域で生活できるように介護サービスや介護予防サービス、保健福祉サービス、日常生活支援などの相談に応じており、介護保険の申請窓口も担っています。
各市町村が設置主体で、自治体から委託され、社会福祉法人や社会福祉協議会、民間企業などが運営しているケースもあり、人口2～3万人の日常生活圏域（多くの場合、各中学校区域）を１つの地域包括支援センターが担当しています。
地域包括支援センターは地域の高齢者を支えるために以下の業務を行っています。
1．介護予防ケアマネジメント
要支援を認定された人、介護が必要となる可能性がある人に、身体の健康を保ち状況の悪化を防ぎ、自立した生活が継続できるように介護予防を目的とした支援を行います。
その上で、近い将来介護状態になる恐れがある高齢者に「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能向上」「閉じこもり予防」「認知機能低下予防」「うつ予防」などの介護予防サービスを紹介し、参加を促しています。
2．総合相談
高齢者の各種相談に幅広く総合的に対応しています。高齢者の困ったことに対して、必要なサービスや制度を紹介し、解決に導きます。
3．権利擁護
高齢者の方が安心して生活できるように、その方が持つさまざまな権利を守ります。
4．包括的・継続的ケアマネジメント
高齢者にとって暮らしやすい地域にするため、地域全体の医療・保健・介護分野の専門家から地域住民まで幅広いネットワークをつくり、そこで暮らす高齢者の課題解決や調整に臨みます。
◆公的介護保険制度(秦野）
公的介護保険制度とは、高齢化社会に対応するために、平成12年4月に施工された、介護保険法にもとづく新しい社会保障制度です。
40歳以上の方全員が介護保険加入者（被保険者）となり、保険料を負担し、ご自身が住んでいる市区町村が保険者となって運営をします。
加入者は、ふたつに分類されます。
・第一号被保険者…65歳以上の方
・第二号被保険者…40歳から64歳の医療保険加入者
介護サービスの利用料は1割負担です。
40歳以上の方が、利用できます。
介護サービスの利用料は、第一号被保険者も第二号被保険者も変わらず、1割の負担です。ただし日常の生活費や、食費滞在費などの介護保険の適用外のものに関しては、実費負担になります。
第一号被保険者である65歳以上の方の保険料は、年金から天引きをされるか、個別に納付をします。市区町村に介護認定の申請を行い、支援や介護が必要と認定された方は、介護が必要になった原因にかかわらず介護サービスを利用できます。
第二号被保険者は、介護の原因しだいでは、介護サービスを受けられません。
第二号被保険者の40歳から64歳の医療保険加入者は、国民健康保険や職場の健康保険などと一緒に支払いをすることになります。市区町村が定める「介護保険の対象となる特定疾病」が原因で、支援や介護が必要と認定された場合に、介護サービスを利用できます。
特定疾病以外の病気や事故などが原因で支援や介護が必要となった場合は、介護サービスを受けられません。
【介護保険の対象となる特定疾病とは】
・末期がん
・関節リウマチ
・筋委縮性側索硬化症
・後縦靭帯骨化症
・骨折をともなう骨粗しょう症
・初老期における認知症
・両側の膝関節または股関節に著しい変更をともなう変形性関節症
・大脳皮質基低核変性およびパーキンソン病
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・進行性核上性麻痺
・多系統委縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
・早老症
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・脳血管疾患 など
◆在宅医療制度(秦野）
大事な家族が、病気になり通院できない場合に、自宅などで治療を行うことが在宅医療であり、在宅医療は、医師をはじめ、歯科医師、訪問看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、ケアマネジャー、ホームヘルパーなど多くの方々が連携して定期的に患者さんのご自宅などを訪問し、チームとなって患者さんの治療やケアを24時間対応で行っていく医療活動です。
在宅医療を考える際には、在宅医療の特徴をよく理解することが重要です。病気になった際に、どのような医療を受けるかは、患者さん本人の選択、患者さんやご家族の心構えが必要です。在宅医療では、住み慣れた環境で療養を行なうことになります。入院医療では、病気を治すことに集中します。
自宅などの住み慣れた環境での療養生活は、自分にあった生活を送ることができます。精神的にも安定するので、症状が改善されることも期待できます。また食事については、味になじんでいるものなので、食欲に良い影響を与えると思われます。経済的にも、在宅医療のほうが入院治療を継続するよりも安くなります。一方、在宅医療では、ご家族と同居している場合、患者さんのご家族の協力と心構えが必要です。病気になっても、安心して住み慣れた生活の場で療養をすることが在宅医療制度です。
どのような医療を選択し、その選択の結果、今までどおりに近いQOLを保つ事は可能かどうかが、重要な判断となります。その上で、介護が必要な状態となった時には、介護のサービスや、在宅医療を含む医療を適用していくことになります。その際には、医師や看護師、薬剤師をはじめとする専門職の方々の協力を得ていくことになります。
在宅医療のなかで医師が患者さんの自宅などに出向いて行う診療が「往診」や「訪問診療」です。医師が、診療上必要があると判断したとき、予定外に患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「往診」です。これに対して、在宅医療を行なう患者さんで、疾病や傷病のため通院が困難な方に対し、医師が、あらかじめ診療の計画を立て、患者さんの同意を得て定期的に（たとえば1週間に1回あるいは2週間に1回など）患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「訪問診療」です。
在宅医療は、医療関係者が、患者さんやご家族と相談の上、計画にもとづいて定期的に訪問し、治療や経過観察をする医療行為で、24時間体制で対応しています。在宅医療には、医師が訪問して診察や経過観察を行う訪問診療、看護師が訪問してケアを行う訪問看護、理学療法士や作業療法士が行う訪問リハビリテーションなどが含まれます。
参考：
・厚生労働省提示資料
（平成27年1月23日 内閣府地方創生推進事務局国家宣戦略特区ワーキンググループ「往診ルールの弾力化、在宅医療の柔軟な実施」）
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kokusentoc_wg/hearing_s/150123siryou02_2.pdf
「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業報告書」（厚生労働省）
引用：
※訪問看護NAVI（在宅医療を行うメリット・デメリット）
http://homonkango.net/about/begin/more/0047/
引用：
※「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業報告書」（厚生労働省）P6
◆高額医療制度の利用方法(秦野）
医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月：１日から末日まで）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」（こうがくりょうようひせいど）があります。上限額は、年齢や所得に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。
全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。そのため、平成29年８月から、70歳以上の皆さまの高額療養費の上限額について、段階的に見直しがされています。
これまでの高額療養費制度の仕組みでは、入院診療では、「認定証」などの提示により窓口での支払いを上限額にとどめることが可能でしたが、外来診療では、窓口負担が月ごとの上限額を超えた場合でも、いったんその額を支払いがありました。
平成24年４月１日からは、外来診療についても、「認定証」などを提示すれば、月ごとの上限額を超える分を窓口で支払う必要はなくなります。この取扱いを受けるには、事前に「認定証」を入手していただく必要があります。認定証の交付手続きについては、ご加入の健康保険組合、協会けんぽ、または市町村（国民健康保険・後期高齢者医療制度）などに問い合わせが必要です。
高額療養費についてのお問い合わせ先は、どの医療保険制度に加入しているかで変わります。
まずは、お持ちの被保険者証で、保険者の名前を御確認して、各問い合わせ先の確認をします。
被保険者証に、「○○健康保険組合」、「全国健康保険協会」、「○○共済組合」と書かれている方は、記載されている保険者までお問い合わせが必要です。
被保険者証に、「○○国民健康保険組合」と書かれている方は、記載されている国民健康保険組合までお問い合わせが必要です。
被保険者証に、市区町村名が書かれている方は、記載されている市区町村の国民健康保険の窓口までお問い合わせが必要です。
被保険者証に、「○○後期高齢者医療広域連合」と書かれている方は、記載されている後期高齢者医療広域連合までお問い合わせが必要です。
詳しいことが知りたいときは、以下の厚生労働省の担当課に問い合わせするのがベストです。
厚生労働省の連絡先
連絡先 03-5253-1111（代表）
担当課 後期高齢者医療に関すること 保険局 高齢者医療課
国民健康保険に関すること 保険局 国民健康保険課
健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合に関すること 保険局 保険課
（参考 厚生労働省医療保険政策ＨＰ）
◆秦野市で介護保険サービスを利用するには
秦野市介護保険サービスを利用するには、要介護認定の申請が必要になります。
申請には、介護保険被保険者証が必要で、４０～６４歳までの人が申請を行う場合は、医療保険証が必要です。
【一次判定・要介護認定】
認定調査員等による心身の状況に関する調節、主治医意見書、要介護認定基準時間の算出状態の維持・改善可能性の評価 (コンピューターによる推計)介護認定審査会による審査。
市区町村等の調査員が自宅や施設等を訪問して、心身の状態を確認するための認定調査を行います。
主治医意見書は市区町村が主治医に依頼をします。
主治医がいない場合は、市区町村の指定医の診察が必要です
（申請者の意見書作成料の自己負担はありません。）
調査結果及び主治医意見書の一部の項目はコンピューターに入力され、 全国一律の判定方法で要介護度の判定が行われます。
【二次判定】
一次判定の結果と主治医意見書に基づき、介護認定審査会による要介護 度の判定が行われます。
市区町村は、介護認定審査会の判定結果に基づき要介護認定を行い、申請者に結果を通知します。
申請から認定の通知までは原則３０日以内に行います。
認定は要支援１・２から要介護１～５までの７段階および非該当に分かれています。
【設定の有効期間】
新規、変更申請:原則６ヶ月（状態に応じ３～１２ヶ月まで設定）
更新申請:原則 １２ヶ月（状態に応じ３～１２ヶ月まで設定）
介護保険サービスを利用した場合の利用者負担は、原則として介護サー ビスにかかった費用の１割です。
有効期間を経過すると介護サービスが利用できないので、有効期間満了までに認定の更新申請が必要となります。
身体の状態に変化が生じたときは、有効期間の途中でも、要介護認定の変更申請をすることができます。
仮に１万円分のサービスを利用した場合 に支払う費用は１千円です。
居宅サービスを利用する場合は、利用できるサービスの量（支給限度額） が要介護度別に定められています。
【介護計画サービスとは】
介護（介護予防）サービスを利用する場合は、介護（介護予防）サービス計画書（ケアプラン）の作成が必要となります。
要支援１」「要支援２」の介護予防サービス計画書は「地域包括支援センターに相談」します。
「要介護１」以上の介護サービス計画書は介護支援専門員（ケアマネジャー）のいる、県知事の指定を受けた居宅介護支援事業者（ケアプラン作成事業者）へ依頼します。
依頼を受けた介護支援専門員は、どのサービスをどう利用するか、本人や家族 の希望、心身の状態を十分考慮して、介護サービス計画書を作成します。
施設サービスを利用する場合、施設の介護支援専門員がケアプランを作成します。
（参考 一般社団法人終活協議会）
◆介護施設と認知症(秦野）
アルツハイマー型認知症などは薬によって症状の進行を遅らせることができます。 しかし、薬以外の方法によっても病気の症状を遅らせることができます。
それでは、どのようにしたら認知症の進行を抑えることができるのでしょうか。
生きる目的
認知症の症状を遅らせる方法の一つとして、「生きる目的を持つこと」があります。
米国の研究では、「人生の目的」を強く意識している人であれば、認知症による脳の病的な変化が起こったとしても、物忘れなどの症状が出にくくなることが分かっています。
「脳の構造的変化など病気の進行自体は変わらないが、その症状が出にくい」という事です。
なお、臓器によっては傷害された後、かなり時間が経過して症状として表れることがあります。
これと同じように、病気によって脳が傷害されたとしても「目的」を持つことによって、症状が表れにくくなることが考えられます。
どのような心の持ちようでいるかが重要となります。
運動の重要性
高齢社会を迎えている日本において、認知症を予防することはとても重要です。他にも、「生きる目的を持つこと」以外での方法としては運動があります。
ある研究では、71歳以上の高齢者において「スポーツなど週三回以上の身体活動をしているかどうか」で認知症を発症したかどうかが調べられました。
その結果、運動を行うことで認知症と診断されるリスクが21%低くなることが分かりました。
運動の他にも、本人が楽しいと思うことをさせたり、家事などの任せごとをしたりすることで「認知症の予防」や「認知症の症状を遅らせる」などが可能となります。
ケアプランの作成
在宅で介護保険サービスを利用する場合に、ケアマネージャーにケアプランを作成してもらうのと同じように、施設入居後もケアプランが作られます。介護保険施設、特定施設では施設サービス計画書と呼びます。
介護型の施設であれば、施設に所属するケアマネが、住宅型であれば、在宅と同じように居宅介護支援事業所のケアマネが作成します。入居者に直接会ってアセスメントを行います。身体機能、精神状態、認知症の有無、病気などの情報取集し、介助が必要かを検討してケアプランに反映させます。
看取りまで行う施設は、医師による診断がされると看取り指針に従いターミナルケアプラン（看取り介護計画書）が作成されます。
認知症は、脳が病変を起こすことが原因です。知的機能低下、自立した生活が困難になる病気です。この知的機能低下が中核症状です。具体的な症状は、記憶力低下、失語、実行機能低下、理解力低下で認知症の発症により、すべての人におこる症状です。
行動、心理症状は、中核症状に不安感、身体不調、ストレスが重なった場合に起こってくる症状です。具体的な症状は、徘徊、暴言、幻覚です。中核症状の進行を介護の力で軽減は出来ませんが、利用者に心理的負担を与えず介護することで、行動、心理状の出現は抑えられます。
認知症の高齢者が、記憶の欠落のため勘違いします。物が見つからないことは、日常でもよくあることですが、認知症の高齢者は、自分で保管した場所などの経験記憶自体が完全に無いので、見つからないと盗まれたと思うようになります。そこから、被害妄想に発展していきます。
泥棒扱いされる人が、認知症の人を介護する身近な人であることが多く、トラブルになることが多々あります。
理解できないということは、不安になります。認知症の高齢者は、どうしたらいいのか判断できずに不安になります。また、認知症の高齢者は、断片的に記憶が欠如するために時間の流れがつかみにくくなります。自分の行動にも前後のつながりがみえにくくなり、なぜここにいるのかという不安な気持ちを持ちながら生活します。
認知症の高齢者は、思い出すことは困難でイライラした気持ちがストレスとなり生活しています。便秘、食欲不振、発熱、持病の再発などの身体不調が原因で不眠症などを引き起こします。
認知症が進むと、自分の周囲を判断出来なくなります。この判断力の低下が認知症の高齢者の混乱原因となります。認知症は、見当識、判断力、実行機能障害が起こるために直前のことも忘れ、時間、場所もわからなくなります。認知症が進行すると物事を論理的に考えたり出来なくなります。
日常生活の買い物、料理、掃除、洗濯もわからなくなることもあります。
認知症高齢者に対して、適切な環境と適切なケアが提供されている時は、高齢者の認知症が改善したようにみえます。認知症高齢者から、暴言、暴力がなくなり、穏やかな日常生活が送れるようになります。しかし、中核症状である知的機能低下が改善されたわけではありません。適切な環境とケアによって、認知症高齢者の心理的ストレスが軽減し、行動・心理症状が出現していないということなのです。
行動・心理症状を客観的に捉え、高齢者の訴えに対して向き合い対応することで、落ち着いた生活が出来るようになります。
現在の医学で中核症状の進行や抑制を改善することは不可能です
環境により認知症高齢者の人は、行動・心理症状を誘発することがあります。在宅生活の認知症高齢者が、施設に入所すると、入所後暫くは徘徊が頻繁になります。また、暴言や暴力行為が増加することもあります。これは、なじみない環境の不安によるためだと考えられてます。
ケアをする介護者の心理状態も、高齢者の心理に影響を与えます。高齢者の介護者が不快感を持っていると認知症があっても感情はあるので、行動・心理症状を誘発します。
行動・心理症状への対応として、認知症高齢者の状態を把握して、個々に適切な対応をすることは、必要です。介護者が穏やかな気持ちで受け止めてケアを提供することが大切です。介護者のストレスを軽減するような介護者の心のケアも必要です。
認知症ケアの先駆者である室伏君士は、認知症の人の特性に合わせたケア、すなわちその老人の心向き（態度）を知り、それに沿って、その老人の生き方を援助していくのがケアであると提唱しています。
トムｰキットウッドはパーソンセンタードケア（ＰＣＣ： person centerd care）を提唱しました。これは、その人らしさを中心におくケアを実践することが、人の尊厳を支えるケアにつがっていくというものです。認知症ケアはまさに人中心のケアであり、生活する個人を対象にしたケアです。病気であっても人と生活に焦点を当てたケアが必要だと述べています。介護者の都合のケアでなく、本人中心のケアです。
長谷川式簡易知能評価スケールの開発者である長谷川和夫は、パーソンセンタードケアの考え方を受けて、高齢者の持つ物語を尊重し、内的体験を聴き、生活歴を聴き取り、その人らしさを大切にしてあげることと述べています。認知症高齢者は、不安を抱いていることが多く、介護者はこの不安を取り除いてあげるケアを心がけることが大切です。
また、長谷川和夫はなぐさめ（安定性）愛着（絆）帰属意識（仲間に入りたい）たずさわること（役割意識）その人らしさ（物語性）の５つのニーズを満たすことが重要です。
一番ケ瀬康子は、認知症ケアを援助を必要としている人への生活面での世話つまり生活ケアであると述べています。
アドボケイトの宣言とは、介護者は利用者（認知症高齢者やその家族）の知る権利、自己決定権、プライバシーが保護される権利、人格が保障される権利、財産を守る権利を保障し擁護することを宣言したものです。介護者は個人情報は口外せず（守秘義務）、あなたの権利は守ります（権利擁護）と口頭お文書で示します。人は誰でも、自分のプライベートな生活空間に他人が入ってくることに対して、抵抗感、負担感を持つものです。介護サービスを提供する目的の専門職と利用者との関係でも同じことです。家の実情が外部に漏れるのではないか、今までの生活リズムが崩れるという不安が生まれることもあり、そこで、アドボケイト宣言をして、介護者の立場を明確にすることで、利用者に安心と信頼を保証します。ケア提供の前に、どのような援助行為も利用者にわかりやすい言葉で説明し、本人から同意を得ることです。本人からからの同意が不可能であり、やむを得ない場合は、家族や後見人の同意を得ます。説明内容で重要なのは、ケアの有用性に加えて、ケアに伴うリスクも伝えておくことです。ケア終了後に、こんなはずでなかったという声を減らすと同時に介護者への信頼感や安心感を得ることにつながります。
認知症高齢者の認知機能、行動、日常生活動作の客観的評価から、できることとできないことが明らかにします。自らの力でこれまでと変わらない生活が安心して送れるように支援します。支援にあたり適切な介護計画を実践して評価します。分析した情報から本人の視点に立ち、人格を尊重してその人らしさを支援していきます。
自立支援には、認知症の人も私たちと変わらない事を理解し、言葉を選んで働きかけることが重要です。このことを踏まえて、介護計画の立案、実践が求められます。
